miércoles, 24 de octubre de 2012

Expertos creen que el SFS debe mejorar las coberturas


El Plan Básico de Salud es el conjunto de servicios que deben prestar las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), a través del Seguro Familiar de Salud (SFS) a todos sus afiliados, que de acuerdo con la Ley 87-01, debe comprender prevención de enfermedades, consultas, internamientos y laboratorios.

La cobertura de los servicios es una de las tareas pendientes del sistema porque solo contempla RD$3,000.00 para  medicamentos por afiliados al año y RD$1,200.00 de habitación por día y un 90% en el exceso hasta RD$1,800.00.

El mismo plan contempla una cobertura máxima de hasta RD$1,000,000.00 para las enfermedades catastróficas en un año, por cada persona afiliada, considerada insuficiente para muchos pacientes.

Arismendi Díaz Santana, primer gerente general del Consejo Nacional de la Seguridad Social, dice que hay que tomar en cuenta que los RD$3,000.00 es sólo para el suministro de medicinas en atención ambulatoria, porque el seguro cubre los medicamentos de las emergencias en un 100% y 80% en los internamientos de cualquier naturaleza, menos las enfermedades de alto costo.

Dice que con los medicamentos hay que ser cuidadosos, pues muchos sistemas de salud han quebrado o reducido su calidad y oportunidad debido al uso, abuso y a los fraudes de medicamentos, entre otros y que como todavía persiste un sistema curativo, las prescripciones tienden a ganar espacio y a ocupar un lugar más importante en el costo del PBS.

“En las actuales condiciones la situación financiera del Seguro Familiar de Salud es muy delicada, con el riesgo de desequilibrios lamentables e irreversibles en el corto y mediano plazo. La ausencia prolongada de la aplicación del modelo de atención primaria ha encarecido innecesariamente los servicios básicos del cuidado de la salud”, dice Díaz Santana.

Grandes problemas

Altagracia Guzmán Marcelino, directora del Seguro Nacional de Salud (Senasa) identifica tres grandes problemas en el Sistema de la Seguridad Social referente al Plan Básico de Salud, que son el incumplimiento de los servicios como lo contempla la ley; la baja cobertura en medicamentos, y la oferta de alternativas para que el paciente pueda tener acceso a medicamentos combinados.

 También falta un protocolo de diagnóstico y manejo de las enfermedades, ni siquiera de las más comunes, lo que en su opinión encarece el sistema.

La profesional de la medicina también citó, como otro gran problema, la falta de actualización de los avances de la ciencia, mediante el reajuste del plan de salud. Dijo que tiene entendido que las autoridades trabajan en ese tema.

Sobre este particular la directora de Planificación y Desarrollo de Cedimat,  Gloria Muñiz, llama la atención de las autoridades sobre la baja o ninguna cobertura a pacientes que son sometidos a procedimientos especializados.

“La mayoría de la clase media, menos pudiente, tiene el plan básico de salud, entonces vienen a Cedimat, su ARS, su Plan Básico de Salud no le cubre…¿qué vamos a hacer con ese paciente?: primero, no se puede dejar morir; segundo, hay que ayudarle a buscar alternativas y tercero, muchos de ellos, con enfermedades muy catastróficas que han agotado el millón de pesos encuentran en Cedimat un apoyo a través del Plan Social”.

Agrega que entre esos procedimientos se encuentran operaciones del cerebro sin bisturí y sin anestesia que, en el país, solo los hace Cedimat, por medio del “Centro Gamma Knife”. Este procedimiento no lo cubre la ARS porque no está en el catálogo de la Sisalril.

Algunos pacientes que requieren ese tipo de procedimiento han muerto esperando ser atendidos. Actualmente están en la lista de espera para ser intervenidas 48 personas.

Co-pago: una práctica no contenida en Ley 87-01

Una de las deficiencias del Plan Básico de Salud es el co-pago por servicios y especialidades. Los que acuden a consulta tienen que pagar RD$300, RD$500 y hasta RD$1,000 de diferencia.

El periodista de este diario Jonathan Liriano acudió con su seguro a un centro de salud privado en procura de un chequeo rutinario y al solicitar el servicio le exigieron pagar RD$700.00 de diferencia, previo a firmar un documento, y al solicitar una copia del recibo la secretaria del médico se lo negó, alegando que no dan copias.

Al preguntarle de cuánto es la cobertura para esa consulta, le informa que RD$300, lo que lo indignó, por lo que rompió el recibo e hizo que le devolvieran su dinero. El médico trató de justificar el cobro alegando que las ARS les pagan poco por consulta y muchas veces meses después.

Los expertos

Arismendi Díaz Santana
Exgerente del CNSS
Recuerda que los grandes laboratorios ofrecen múltiples gratificaciones a los médicos especialistas por la cantidad de medicinas que recetan en perjuicio de los medicamentos genéricos.

Gloria Muñiz
Directora Planificación Cedimat
Considera que no es autosostenible seguir cubriendo procedimientos novedosos no contemplados en el Plan Básico de Salud. Envió un estudio de costo y efectividad a la Sisalril y al CNSS.

RD$3,000
Es la cobertura en medicamentos contemplados en el Plan Básico de Salud para todo un año.
RD$1,200
Esa cantidad es lo que paga  de habitación diariamente el Seguro Familiar de Salud para un usuario de la Seguridad Social.

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